Release of Records and/or Disclosure Authorization (Spanish)


Nombre Del Paciente: [esiggravity formid=”7″ field_id=”1″ display=”value” ]

D.O.B: [esiggravity formid=”7″ field_id=”2″ display=”value” ]

Por lo cual pido que mi expediente medico sea diseminado a: [esiggravity formid=”7″ field_id=”6″ display=”value” ]

To/Para: [esiggravity formid=”7″ field_id=”8″ display=”value” ]
Address/Dirección: [esiggravity formid=”7″ field_id=”7″ display=”label_value” ]
Phone/Teléfono: [esiggravity formid=”7″ field_id=”9″ display=”value” ]
Fax: [esiggravity formid=”7″ field_id=”10″ display=”value” ]

From/De: Bell Gardens Family Medical Center
Address/Dirección: 6501 Garfield Avenue
City/Ciudad: Bell Gardens, CA 90201-1805
Phone/Teléfono: (562) 776-5004
Fax: (562) 927-8603

Archivos: [esiggravity formid=”7″ field_id=”11″ display=”value” ]
Por favor especifique si otro: [esiggravity formid=”7″ field_id=”13″ display=”value” ]

Tiempo Determinado: Esta autorización será efectiva desde la fecha que se firme y será efectiva hasta [esiggravity formid=”7″ field_id=”16″ display=”value” ] o por un ano de la fecha que se firmo, si no se anoto fecha.

Revocación: Entiendo que esta autorización está sujeta a notificación escrita en cualquier momento que deseo revocar mi autorización.

Nueva Revelación: Entiendo que la persona que pida mi expediente médico no podrá legalmente utilizar o dar la información.

[esiggravity formid=”7″ field_id=”21″ display=”value” ]

[esiggravity formid=”7″ field_id=”22″ display=”value” ]

Pido que la información médica dada por esta autorización sea utilizada para este propósito solamente:

Continuidad de cuidado

Yo autorizo a los proveedores médicos y a los empleados de Family Health Care Centers of Greater Los Angeles, Inc. que puedan dar la información médica como se ha indicado. Yo entiendo y estoy de acuerdo que una copia de esta autorización también es aceptable como la original y tengo el derecho de obtener una copia de la autorización para mis propósitos.

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FHCCGLA https://fhccgla.com
Signature Certificate
Document name: Release of Records and/or Disclosure Authorization (Spanish)
Unique Document ID: d9e58a8e03044863e905296d9c8b392373c88d4f
Timestamp Audit
April 27, 2020 1:58 pm PDTRelease of Records and/or Disclosure Authorization (Spanish) Uploaded by Admin Name - fdiaz510@gmail.com IP 103.240.76.61
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