COVID-19 Electronic Patient Form (Spanish)


Información demográfica del Paciente

Nombre: [esiggravity formid=”15″ field_id=”1″ display=”value” ]

Fecha de Nacimiento: [esiggravity formid=”15″ field_id=”7″ display=”value” ] 

Numero de seguro social: [esiggravity formid=”15″ field_id=”8″ display=”value” ]  

Número de contacto del paciente: [esiggravity formid=”15″ field_id=”2″ display=”value” ] 

Etnicidad: [esiggravity formid=”15″ field_id=”10″ display=”value” ] 

Identidad de Género: [esiggravity formid=”15″ field_id=”11″ display=”value” ] 

Correo electrónico: [esiggravity formid=”15″ field_id=”5″ display=”value” ] 

Cantidad de Ingreso mensual: [esiggravity formid=”15″ field_id=”13″ display=”value” ] 

Tamaño de familia: [esiggravity formid=”15″ field_id=”14″ display=”value” ] 

Lenguaje preferido: [esiggravity formid=”15″ field_id=”15″ display=”value” ] 

Subir identificación con fotografía: [esiggravity formid=”15″ field_id=”16″ display=”value” ] 

Covid-19: Cuestionario

1. ¿Está experimentando síntomas de Covid-19, tales como:

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2. ¿Cuándo comenzaron los síntomas?

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3. ¿Tiene 65 años de edad o más?

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4. ¿Ha estado en contacto con alguien que ha dado positivo a la prueba de COVID?

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5. ¿Está empleado en una de las siguientes categorías?

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6. ¿Tiene alguna de las siguientes condiciones de salud crónicas:

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7. ¿Tiene seguro médico?

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8. Arreglo de vida actual:

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Pruebas COVID-19: Consentimiento informado

Lea atentamente y firme electrónicamente el siguiente Informe de Consentimiento:

  1. 1. Autorizo a Family Health Care Centers of Greater Los Angeles, Inc (FHCCGLA) unidad de pruebas para llevar a cabo la recolección y pruebas de COVID-19 a través de un hisopo.

  2. Entiendo que la prueba será administrada por un proveedor autorizado de FHCCGLA.

  3. Entiendo que, durante la prueba se insertará un hisopo nasal y esto puede causar traumatismos o sangrado nasal, al cual yo asumo toda la responsabilidad.

  4. Autorizo que los resultados de mis pruebas se divulguen al condado, estado o a cualquier otra entidad gubernamental según lo exija la ley.

     

  5. Reconozco que un resultado positivo de la prueba es una indicación de que debo auto-aislarme y asegurarme de usar una máscara facial o una cubierta como se indica, como un esfuerzo para evitar infectar a otros.

  6. Entiendo que la unidad de pruebas no está actuando como mi proveedor médico, esta prueba no reemplaza el tratamiento por mi proveedor de atención primaria, y asumo la responsabilidad completa y plena de tomar las medidas apropiadas con respecto a los resultados de mis pruebas. Estoy de acuerdo en que buscaré consejo médico, atención y tratamiento de mi proveedor médico si tengo preguntas o inquietudes.

  7. Si mi condición empeora, entiendo que debo ir inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.

  8. Entiendo que, como con cualquier prueba médica, existe la posibilidad de un resultado falso positivo o falso negativo COVID-19.
     
    Yo, el abajo firmante, he sido informado sobre el propósito de la prueba COVID-19, el procedimiento, los posibles beneficios y riesgos, y he recibido una copia de este Informe de Consentimiento. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas antes de firmar, y me han dicho que puedo hacer preguntas adicionales en cualquier momento. Acepto voluntariamente esta prueba para COVID-19.

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FHCCGLA https://fhccgla.com
Signature Certificate
Document name: COVID-19 Electronic Patient Form (Spanish)
Unique Document ID: d2aa1be8c37301545f10b8a0095c6b0960acd713
Timestamp Audit
July 27, 2020 7:06 am PDTCOVID-19 Electronic Patient Form (Spanish) Uploaded by Admin Name - records@fhccgla.org IP 103.251.19.39
July 27, 2020 1:14 pm PDTCOVID Team - covid@fhccgla.org added by Admin Name - records@fhccgla.org as a CC'd Recipient Ip: 150.107.232.28
July 29, 2020 11:30 am PDTCOVID Team - covid-19@fhccgla.org added by Admin Name - records@fhccgla.org as a CC'd Recipient Ip: 103.251.19.39
This audit trail report provides a detailed record of the online activity and events recorded for this document.
https://fhccgla.com/
Audit Trail Serial# 9d3aa3034e9bf4d6f6a6790531027456