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Formulario de consentimiento general para el tratamiento

CONSENTIMIENTO GENERAL PARA EL TRATAMIENTO

Family Health Care Centers of Greater Los Angeles, Inc. (FHCCGLA) ofrece atención médica primaria en una clínica ambulatoria. Nuestro enfoque son los servicios de salud preventivos que son de naturaleza preventiva, incluyendo servicios pediátricos, cuidado prenatal, planificación familiar, detección de cáncer de mama y cervical y tratamiento de ciertas enfermedades de transmisión sexual. Se ofrece un servicio de remisión a clientes cuya preocupación no está dentro del ámbito de la práctica definida por la FHCCGLA.

Las clínicas FHCCGLA, el Centro Médico Familiar de Bell Gardens (BGFMC), el Centro de Salud de Hawaiian Gardens (HGHC), el Centro Médico Familiar de Downey (DFMC), el Centro Médico Familiar de Maywood (MFMC) y el Centro de Salud de la Base Escolar (SBHC) participan en los programas de atención médica subvencionados que ofrecen los gobiernos federal, estatal y del condado y en los programas de atención médica administrada. Como condición de estos programas, se revisan y evalúan los historiales clínicos de los clientes para determinar la calidad y el cumplimiento del programa. Sin embargo, la información relativa a un solo cliente requiere la notificación y el consentimiento del cliente para su divulgación, a menos que se solicite una citación judicial.

  • Entiendo que tengo derecho a ser tratado con dignidad y respeto.
  • Entiendo que recibiré explicaciones a cualquier pregunta, que tendré privacidad y confidencialidad de mis registros y que tendré la posibilidad de revisar los registros con un médico clínico.
  • Entiendo que tengo el derecho de rechazar cualquier tratamiento en cualquier momento.
  • Entiendo que soy responsable de seguir los consejos de salud, las instrucciones médicas, de ser honesto con respecto a mi historial médico, y de informar a la clínica sobre cualquier cambio significativo en mi salud.
  • Tengo derecho a presentar una queja sobre el tratamiento o los eventos que tienen lugar en la clínica. Tengo el derecho de tener una audiencia justa con respecto a tales quejas. Se me explicará el procedimiento para dicha audiencia.

En las condiciones indicadas, doy mi consentimiento para los exámenes y pruebas de laboratorio que se consideren necesarios para mi salud y para la divulgación confidencial de mi historial médico para la FHCCGLA.

La autorización tiene efecto inmediato y continuará en vigor hasta que se retire por escrito.

  • Formato de la fecha: MM barra diagonal DD barra diagonal AAAA
  • (Si procede)

 

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Este recurso cuenta con el apoyo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) como parte de un premio por un total de 2.933.524 dólares, con un 60% financiado con fuentes no gubernamentales. El contenido es de los autores y no representa necesariamente la opinión oficial ni el respaldo de la HRSA, el HHS o el Gobierno de los Estados Unidos. Para más información, visite HRSA.gov.

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