Formulario de estado de evaluación de elegibilidad

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Formulario de estado de selección de elegibilidad

Nombre del paciente*
Primero Último
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Formato de la fecha: MM barra diagonal DD barra diagonal AAAA
Por favor, introduzca su correo electrónico para el proceso de firma electrónica*.
¿Primera visita o renovación?*
- Primera visita
- Renovación
Todos los pacientes deben ser examinados durante su visita inicial y anualmente a partir de entonces para determinar su elegibilidad. Se requiere que una copia de los documentos enumerados a continuación esté en el archivo del paciente.
Verificación de ingresos
(ejemplos: Talones de pago, formulario de impuesto sobre la renta, prestaciones por discapacidad, compensación de trabajadores. Trabajadores, carta de autoempleo)
- EL PACIENTE TIENE UN SEGURO QUE SE NIEGA A PROPORCIONAR PRUEBAS DE INGRESOS.
Verificación de la dirección
(ejemplos: Cualquier tipo de carta o factura recibida por correo a la dirección del paciente. Debe indicar el nombre del paciente o el nombre del tutor)
Identificación con foto
(ejemplos: Licencia de conducir de California, carné de California, tarjeta de registro de extranjeros, carné de estudiante, tarjeta de crédito con foto)
- El paciente ha sido informado verbalmente del descuento de nuestra agencia y del programa de tarifas para cubrir el costo de todos los servicios para todos los pacientes elegibles de bajos ingresos.

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